院内での利用目的について

• 患者さんに提供する医療サービスのため
• 医療保険事務のため
• 会計・経理のため
• 入退院等の病棟管理のため
• 医療事故等の報告のため
• 医療の質の向上を目的とした症例研究のため
• ご家族等への病状説明のため
• 患者さんに係る管理運営業務のため

院外への利用目的について

• 他の病院、診療所、薬局及び介護サービス事業者等との連携のため
• 他の医療機関等からの照会への回答のため
• 患者さんの診療のために外部の医師等の意見・助言を求める場合
• 検体検査業務等の業務委託のため
• 事業者等から委託を受けた健康診断に係る事業者等へのその結果通知
• 審査支払機関への診療報酬明細書（レセプト）の提出及び照会への回答
• 医師賠償責任保険等にかかわる、医療に関する専門の団体や保険会社等への相談または届出等のため
• 保険事務の委託
• その他、患者さんへの医療保険事務に関する利用

その他の利用について

• 内部及び外部監査機関への情報提供のため
• 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
• 臨床研究・治験を実施する場合、もしくは臨床研究・治験を実施するか否かを判断する目的で行う、患者さんの現在及び過去カルテ（診療録）の調査

診療録

医師法施行規則第２３条で定められた以下の項目

• 診療を受けた者の基本情報（氏名、性別、年齢及び生年月日）、住所
• 病名及び主要症状
• 治療方法（処方及び処置）
• 診療の年月日
  保険医療機関及び保険医療養担当規則第２２条で定められた以下の項目
• 診療終了年月日
• 保険者番号、被保険者証の記号・番号・有効期限
• 被保険者の氏名・資格取得年月日
• 保険者の名所・所在地

処方箋

医療法第２１条及び保険医療機関及び保険医療養担当規則第２３条に基づいた以下の項目

• 診療を受けた者の基本情報
• 保険者番号、被保険者証の記号・番号
• 処方薬
• 服用方法
• 発行年月日
• 使用期間
• 患者さんの住所（麻薬処方箋の場合）

投薬指導記録

• 診療を受けた者の基本情報
• 指導方法、指導記録
• 診断名
• 家族歴
• 主訴
• 入院時の状態・治療方針

手術記録

• 診療を受けた者の基本情報
• 手術の年月日
• 術前処置
• 麻酔の種類、麻酔薬名、麻酔名
• 術式、術者、手術開始時間と終了時間、追加術式
• 出血量、輸血量
• 術前、術中、術後所見
• 切除標本の病理組織所見、術後診断

看護記録

• 診療を受けた者の基本情報、住所、連絡先、入退院年月
• 看護診断記録（患者さんの状態及び看護経過の記録）
• 熱方表（体温表）
• 看護計画表

検査所見記録

• 診療を受けた者の基本情報
• 検体採取日、検査日
• 専門医によって診断された報告書
• 専任の検査技師によって撮られた記録

照射録

診療放射線技師法第２８条に基ずく以下の項目

• 照射を受けた患者さんの基本情報
• 照射年月、方法

エックス線画像等

• 診療を受けた者の基本情報
• 撮影年月日、時間
• 依頼科

栄養指導記録

• 診療を受けた者の基本情報
• 指導内容
• 病名
• その他患者さんの傷病に関わる情報

紹介状及び診療情報提供書

• 診療を受けた者の基本情報
• 傷病名
• 診療年月日
• その他患者さんの傷病に関わる情報

退院した患者さんにかかる入院期間中の診療経過の要約（サマリー）

• 診療を受けた者の基本情報、住所
• 最終診断名
• 入退院年月日
• 入退院経路
• 術式名

診療報酬明細書

• 診療を受けた者の基本情報
• 病名
• 入退院年月日
• 診療年月日
• 保険者番号、被保険者証の記号・番号
• 診療録に沿った診療行為

助産録

助産録の記載事項については保健師助産師看護師法第34条に定められた以下の項目

• 診療を受けた者の基本情報
• 妊娠歴
• 現妊娠歴
• 分娩経過情報
• 新生児情報